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Martin Francoeur
Le Nouvelliste
Martin Francoeur

Des questions pour tirer des leçons

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ÉDITORIAL / On a droit ces jours-ci à une enfilade de révélations troublantes et de témoignages qui permettent de comprendre un peu mieux ce qui s’est passé, il y a un peu plus d’un an, au CHSLD Laflèche de Shawinigan. Si elle permet de mettre en lumière des situations préoccupantes, des décisions douteuses et un sentiment général selon lequel tout le monde ou presque a été dépassé par les événements, l’enquête du coroner devra permettre de tirer des leçons pour que plus jamais une telle situation ne se reproduise.

La grande question qu’on pouvait se poser lorsqu’on a appris que l’étape shawiniganaise de l’enquête du coroner allait porter sur un seul des cas de décès au CHSLD Laflèche, c’était de savoir si on allait ratisser suffisamment large pour avoir un portrait fidèle de ce qui a pu se passer dans cet établissement au printemps 2020.

Force est de constater, à la lumière de ce qu’on a pu entendre jusqu’à maintenant, que c’est bel et bien le cas.

L’enquête menée par le coroner Géhane Kamel ne ramènera pas à la vie les quelque 44 résidents qui sont morts de la COVID-19 lors de la première vague. Mais elle permettra certainement aux familles d’avoir certaines réponses quant à ce qui s’est passé, elles qui ont été généralement tenues à l’écart de leurs proches en raison des restrictions sanitaires.

Elle permettra aussi au personnel de valider plusieurs de leurs impressions: effets désastreux de la mobilité des travailleuses et travailleurs, approvisionnement déficient pour le matériel de protection, gestion désordonnée et manque de communication dans la chaîne de commandement, sentiment d’être parfois laissés à eux-mêmes.

Lundi, le président-directeur général du CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec, Carol Fillion, a témoigné dans le cadre de cette enquête. Il a avoué avoir été inquiet de la rareté de la main-d’oeuvre et avoir «passé proche» de perdre le contrôle pendant les dix premiers jours de l’éclosion au CHSLD Laflèche. Il estimait toutefois que les autorités du CIUSSS avaient posé les bons gestes pour régler la situation au meilleur de leurs capacités et des ressources à leur disposition.

Mardi, des cadres qui ont travaillé au plus fort de la crise en ont rajouté une couche en évoquant par exemple la confusion liée au port du masque obligatoire, la crainte de manquer d’équipement, les impacts du manque de personnel sur les services aux résidents et sur les opérations de nettoyage et de désinfection.

La coroner Géhane Kamel n’a pu s’empêcher de commenter, la situation. En ce qui a trait au manque de personnel et à l’impact de l’absence des proches aidants, elle a indiqué qu’il était «très difficile pour quelqu’un de raisonnable de penser que les gens ont reçu les soins qu’ils auraient dû recevoir en temps normal.»

La veille, après avoir entendu Carol Fillion, la coroner avait aussi mentionné qu’«on est à la limite du tiers monde». «Quand on vous entend, moi, ça me donne des frissons», avait-elle ajouté.

Ce sont évidemment des réflexions qui en disent long sur l’ampleur de la tragédie. Il est nécessaire de rappeler, ici, que 107 résidents sur 138, soit près de 80 %, ont été atteints de la COVID-19. Quatre-vingt-quatre employés ayant travaillé au CHSLD Laflèche ont aussi contracté le virus.

On peut se demander quel aurait été le portrait si les autorités sanitaires, pour reprendre les propos du PDG du CIUSSS, avaient perdu le contrôle au lieu de «passer proche» de perdre le contrôle.

On n’a pas fini d’entendre les témoins à Shawinigan. Des membres du personnel viendront raconter comment l’éclosion au CHSLD Laflèche a eu un impact sur leurs tâches, sur leurs conditions de travail et, dans certains cas, sur leur état de santé. Déjà, on apprenait que des enquêteurs de la Sûreté du Québec avaient interrogé une quinzaine de témoins, parmi lesquels se trouvent des membres du personnel. La SQ avait été mandatée en juin 2020 pour enquêter sur les décès survenus en CHSLD et qui ont été ciblés par l’enquête publique du Bureau du coroner du Québec.

On devrait donc de nouveau entendre les témoignages de certains employés qui ont évoqué le manque de préposés, d’infirmières et d’infirmières auxiliaires durant la crise. Et parmi les conséquences de ce problème de disponibilité de la main-d’oeuvre, on évoquera certainement les risques liés au déplacement d’employés entre établissements ou entre les étages du CHSLD Laflèche, le retard du transfert de patients vers l’unité COVID, l’impossibilité de répondre aux appels ou encore les lacunes dans les opérations de nettoyage et de désinfection.

L’enquête menée par la SQ a aussi mis en lumière le fait que des erreurs médicales ont été commises pendant la crise.

Tout cela demeure aussi troublant que préoccupant.

Il serait trop facile de dire qu’on a été pris de court et que la situation est rapidement devenue hors de proportions au CHLSD Laflèche. Que personne ne pouvait prévoir qu’une pandémie pouvait frapper aussi fort, aussi vite. Que les funestes conséquences de celle-ci sont le résultat d’un manque chronique de ressources humaines, matérielles et financières au cours des dernières décennies.

C’est probablement le cas. Mais la tâche de la coroner responsable du dossier sera colossale et essentielle: elle devra formuler des recommandations pour éviter qu’une telle hécatombe se reproduise.

Il ne s’agit pas, ici, de trouver des coupables ou des boucs émissaires, mais bien de comprendre ce qui a fait défaut dans les milieux de soins de longue durée. N’oublions pas que des hommes et des femmes ont été emportés par la COVID-19 dans ce contexte de pandémie et que c’est la moindre des choses qu’on doit à leurs proches, d’abord, mais aussi aux travailleuses et travailleurs du réseau de la santé qui ont été au coeur de la tempête.