La grande majorité des décès survenus après un accident dans le réseau de la santé concerne des personnes âgées.

Réseau de la santé: 35 décès en 2016-2017

Trois-Rivières — Trente-cinq personnes sont décédées en Mauricie et au Centre-du-Québec l’année dernière à la suite d’un accident survenu dans le réseau de la santé. Ces décès qui touchent majoritairement des personnes âgées sont très souvent survenus en raison de complications suivant une chute.

Le rapport annuel du ministère de la Santé et des Services sociaux sur les incidents et les accidents survenus entre le 1er avril 2016 et le 31 mars 2017 indiquent que 503 447 incidents et accidents se sont produits dans les établissements de santé à la grandeur du Québec. Plus de la moitié des événements surviennent auprès des femmes (53 %) et des personnes de 75 ans et plus (54 %). Les chutes et les erreurs de médication sont les événements les plus fréquents.

La Mauricie et le Centre-du-Québec arrivent au quatrième rang des régions québécoises avec 34 809 événements répertoriés durant cette année-là, une hausse de 6,25 % par rapport aux données de 2015-2016. De ce nombre, 19 414 événements, dont 11 521 chutes, ont été déclarés dans les centres d’hébergement et de soins de longue durée. Dans les centres hospitaliers, l’événement déclaré le plus souvent, soit 4494 fois, concerne des erreurs de médication.

Selon le document, la très grande majorité des événements n’ont eu aucune conséquence ou peu d’impact sur les usagers. Martin D’Amour, directeur adjoint de la qualité, l’évaluation, la performance et l’éthique au Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Mauricie et du Centre-du-Québec, confirme que cette observation peut s’appliquer à l’échelle régionale.

«Plus de 99 % des accidents n’ont peu ou pas de conséquence chez l’usager. Il faut déclarer les accidents pour éviter une conséquence grave chez l’usager. Et il faut apprendre de ces situations-là. On fait la promotion des déclarations. C’est comme ça qu’on va s’améliorer et on le fait en travaillant avec les gestionnaires et le personnel.»

Les décès représentent 0,1 % de l’ensemble des incidents et accidents survenus dans la région. Les chutes sont responsables de 61 % des décès en Mauricie et au Centre-du-Québec. Près de 30 % de ces décès sont causés par des obstructions respiratoires et des suicides.

Au Québec, 378 personnes ont perdu la vie dans des circonstances similaires. Trois décès sur quatre touchent des gens âgés de 75 ans et plus. Le portrait est comparable en Mauricie et au Centre-du-Québec.

Concernant les morts, Martin D’Amour reconnaît volontiers qu’un décès en pareille circonstance en est un de trop. D’autre part, il rappelle que les CHSLD et les autres ressources d’hébergement du réseau abritent environ 4000 personnes souvent très âgées et en perte d’autonomie.

«Notre objectif est de leur rendre la plus grande autonomie: on réduit les contentions, les gens peuvent circuler. C’est leur milieu de vie et on veut qu’ils soient le plus libres possible, ce qui fait que les chutes sont occasionnées par leur condition de santé.»

Sans donner de chiffre précis, M. D’Amour confirme que le nombre de décès découlant d’un accident survenu dans le milieu de la santé a légèrement augmenté en 2016-2017 par rapport à 2015-2016.

Pas par manque de personnel
Afin d’améliorer le service offert aux usagers, certains équipements sont fournis et des pratiques sont mises en place. Le nombre d’employés sur le plancher n’est pas une explication à l’ensemble de ces incidents, affirme-t-il.

«On met des moyens pour réduire les conséquences. Mais il n’y a pas de causalité entre les événements graves et le manque de personnel. On veut du personnel. Celui qui est en place est déterminé par des ratios qui sont respectés. Et si jamais il manque de personnel, il y a des plans de contingence», ajoute M. D’Amour.

Si les chutes arrivent en tête de liste des événements déclarés dans les CHSLD, la médication (oubli de donner la dose ou erreur concernant la dose) est l’erreur qu’on retrouve le plus en centres hospitaliers.

Encore là, M. D’Amour est d’avis que cette situation n’est pas le résultat d’un manque de bras.

«Il se distribue des centaines de milliers de médicaments par année dans les établissements. On ne veut pas minimiser ces événements. En nombre absolu, ça paraît gros. Mais en le comparant à l’ensemble des activités, c’est très peu. Et il n’y a pas de lien avec l’absentéisme du personnel. Un événement se produit quand tous les éléments sont alignés: l’état de santé de l’usager, sa médication, le changement de son état, la conception physique des lieux.»

Selon M. D’Amour, la hausse du nombre d’incidents et d’accidents notés s’explique par une déclaration accrue et non pas par une augmentation du nombre d’événements.