Des lacunes ont été mises en lumière lors de cette enquête publique au sujet du séjour de Lyndia Hamel à la Maison Carignan.
Des lacunes ont été mises en lumière lors de cette enquête publique au sujet du séjour de Lyndia Hamel à la Maison Carignan.

Mort de Lyndia Hamel à la Maison Carignan: la coroner émet plusieurs recommandations

TROIS-RIVIÈRES — La mort par surdose de drogue de Lyndia Hamel à la Maison Carignan, en décembre 2016, aura mis en lumière des lacunes présentes à l’époque de son séjour dans cette ressource pour personnes vivant avec des dépendances. Elle aura surtout démontré l’importance d’arrimer et d’uniformiser les services en dépendance sur l’ensemble du territoire. C’est là quelques conclusions du rapport de la coroner Me Andrée Kronström, qui a présidé l’enquête publique sur la mort de cette jeune femme de 21 ans. Le Nouvelliste a obtenu copie de ce rapport, qui n’a pas encore été publié sur le site du Bureau du coroner, et qui est aujourd’hui contesté en partie par la famille de la jeune femme.
Lyndia Hamel est décédée en décembre 2016 à la Maison Carignan.

Souvenons-nous que Lyndia Hamel avait consommé des opiacés par injection à l’intérieur du centre le 26 décembre 2016 en après-midi. Elle aurait ramené les stupéfiants d’une sortie à Québec, une sortie qui visait à aller voir sa mère qui venait de subir un AVC. Elle a été retrouvée morte dans son lit le matin du 27 décembre 2016.

Devant plusieurs doutes soulevés à la suite de la publication du premier rapport du coroner sur cette mort, une enquête publique a été déclenchée, enquête qui s’est conclue en novembre dernier au palais de justice de Trois-Rivières.

Selon la coroner Andrée Kronström, des lacunes ont été mises en lumière lors de cette enquête publique au sujet du séjour de Mme Hamel à la Maison Carignan.

«La gestion de l’intoxication du 26 décembre 2016 a été sous-optimale en raison de l’absence de procédures claires, du nombre insuffisant d’intervenants et de leur méconnaissance des signes d’intoxication à l’hydromorphone. Également, on aurait dû mieux préparer Mme Hamel au risque potentiel de rechute et créer un véritable filet de sécurité lors de la sortie des 24 et 25 décembre 2016. On aurait pu ainsi éviter qu’elle se procure notamment de l’Hydromorph Contin et de la cocaïne. Lors de son retour au centre de thérapie le 25 décembre 2016, on aurait dû prendre des précautions additionnelles pour déceler qu’elle transportait de telles substances», note Me Kronström, qui indique aussi que le directeur général de l’époque, Alain Poitras, n’avait «pas outillé adéquatement ses employés».

«Les personnes qui sont intervenues le 26 décembre 2016 possédaient peu de connaissances sur les signes d’intoxication. Leur formation de base consistait en des études collégiales ou universitaires principalement en psychoéducation ou en éducation spécialisée, qui comporte très peu de notions en toxicomanie. (...) Elles n’ont pas été en mesure de surveiller étroitement Mme Hamel et ont sous-évalué l’urgence de la situation», ajoute-t-elle.

La coroner chargée de l’enquête publique, Me Andrée Kronström.

Andrée Kronström soulève par ailleurs que la jeune femme avait été laissée seule dans sa chambre avec une co-chambreuse, que toutes les mesures n’avaient pas été prises pour détruire le matériel de consommation et que plusieurs précautions, notamment un transport et un meilleur suivi, auraient dû être prises lors de sa sortie pour aller voir sa mère.

Recommandations

La majorité des recommandations émises dans ce rapport concernent le ministère de la Santé et des Services sociaux et le CIUSSS Mauricie Centre-du-Québec, à qui elle propose entre autres de prendre des mesures pour favoriser une application uniforme par tous les CIUSSS/CISSS des normes conduisant à la certification des ressources communautaires ou privées offrant de l’hébergement en dépendance, en plus d’accroître l’offre de service et de coordonner les soins pour la prise en charge des personnes aux prises avec une dépendance à l’alcool et aux drogues. Elle demande aussi d’offrir davantage de formation continue concernant la toxicomanie et les signes d’intoxication, et de poursuivre les démarches afin d’inciter les médecins à suivre des personnes aux prises avec des problèmes de dépendance et à déployer les traitements par agonistes des opioïdes.

Maison Carignan

Plusieurs recommandations ont aussi été émises à l’endroit de la Maison Carignan, des recommandations qui, pour la plupart, ont déjà été mises en place depuis l’arrivée de la nouvelle direction générale au sein de l’établissement, en juin 2018.

En effet, le ratio intervenants-bénéficiaires le soir et les jours fériés a déjà été revu à la hausse, confirme la directrice générale Valérie Piché. La coroner a aussi recommandé que les procédures de sorties temporaires soient revues et qu’on élabore une procédure indiquant la marche à suivre lorsqu’un résident présente des signes d’intoxication. Des questions sur lesquelles la Maison Carignan était déjà intervenue après les événements et depuis l’arrivée de la nouvelle directrice générale.

«Le protocole avait été révisé, mais il faut comprendre que la rechute peut aussi faire partie du processus de thérapie, et qu’elle est difficile à minimiser. On travaille avec ce que le résident nous donne, mais depuis les événements, les processus de sortie sont beaucoup mieux documentés», considère Valérie Piché, qui rappelle en outre que les recommandations visant à améliorer le processus de fouilles des résidents sont soumises à la Charte des droits et libertés. «On va aussi loin qu’on peut en vertu de la Charte, mais le processus législatif ne nous permet pas encore de procéder à des fouilles corporelles. Nous n’avons pas le pouvoir de changer cette question législative», fait-elle remarquer, notant au passage que la ressource disposait déjà de Naloxone lors du séjour de Mme Hamel, même si cette recommandation apparaît au rapport de la coroner. «La différence maintenant, c’est qu’on est en mesure de s’en procurer au nom de la ressource, et non juste au nom des intervenants», souligne-t-elle.

Par ailleurs, Valérie Piché s’est dite satisfaite de savoir que la publication de ce rapport viendra boucler ce malheureux événement. «Les recommandations visent aussi à prévenir que ces événements ne surviennent dans d’autres ressources, et elles viennent appuyer le besoin d’attacher une coordination des services en dépendance pour l’ensemble des ressources», considère-t-elle.

Famille

Contactée par Le Nouvelliste, la famille de Lyndia Hamel a préféré ne pas commenter tout de suite, puisqu’elle entendait contester plusieurs passages du rapport.

Il n’est pas impossible qu’à la suite de ces démarches, des amendements puissent être apportés au présent rapport, qui n’a pas encore été publié sur le site du Bureau du coroner, mais seulement distribué à l’ensemble des intervenants ayant été impliqués dans l’enquête publique.