Méthadone administrée par erreur: «l’identité du patient n’a tout simplement pas été vérifiée»

« Plusieurs erreurs » ont été commises à l’Hôpital de Gatineau dans les jours précédant la mort de William Madaire : il y en a eu « sur le dosage, sur la médication et sur l’identité du patient », expose la coroner Pascale Boulay dans son rapport d’investigation sur le décès de l’octogénaire.

En entrevue avec Le Droit au sujet de son rapport sur le décès de M. Madaire, survenu en novembre 2017 à l’Hôpital de Gatineau, Me Boulay note que l’administration de méthadone à l’octogénaire « n’est pas la cause directe » de son décès. « Mais c’est certainement un élément contributif – et même significatif – au développement de la pneumonie d’aspiration qui, elle, a mené au décès », explique-t-elle.

La coroner souligne qu’il ne lui revient pas de déterminer si les erreurs ayant été commises « constituent des fautes », d’où ses recommandations pour que les deux ordres professionnels concernés évaluent la qualité des actes ayant été posés par une infirmière et une infirmière auxiliaire.

« Ce n’est pas quelqu’un qui a commandé une poitrine avec des frites et qui a reçu une cuisse avec des patates pilées, illustre Me Boulay en entrevue. Ce sont des erreurs sérieuses. On administre des médicaments, on administre des soins. »

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Dans le dossier de M. Madaire, Me Boulay précise dans son rapport que « la trame factuelle menant à l’erreur de médication » naît lors du transfert d’une patiente qui occupait la chambre où a été installé l’octogénaire. Les médicaments prescrits à cette patiente – 5 mg d’un antipsychotique appelé olanzapine et 0,5 mg de méthadone – sont alors notés par erreur dans le dossier de M. Madaire.

« Je trouve étonnant que l’infirmière n’ait pas réalisé dès lors son erreur puisque l’olanzapine n’est habituellement pas prescrite aux personnes âgées », écrit la coroner.

Alors que la dose de méthadone prescrite pour la patiente était de 0,5 mg, c’est plutôt une dose de 5 mg de cet opioïde qui a été administrée à M. Madaire par une infirmière auxiliaire. Or, « tout médicament, et particulièrement un opiacé, doit être administré avec la plus grande prudence et la plus grande rigueur », précise Me Boulay.

« Aucune alarme n’a résonné, soulève aussi la coroner. [...] La preuve recueillie démontre que l’infirmière auxiliaire n’a pas respecté le principe de la double identification qui vise à s’assurer que le bon patient reçoit le bon médicament à la dose prescrite. L’identité du patient n’a tout simplement pas été vérifiée. En effet, le rapport d’accident du 30 octobre 2017 indique qu’elle s’est uniquement fiée au numéro de chambre sans confirmer le nom du patient en ne vérifiant pas son bracelet, ni la médication prescrite, ni le dosage. »

Le rapport de Me Boulay souligne par ailleurs que le dossier de M. Madaire « ne suggère pas une prise en charge médicale préoccupante ». L’équipe médicale a agi « avec diligence » en ordonnant une surveillance constante de l’octogénaire dès que l’erreur lui a été signalée, estime la coroner.