Elizabeth Wettlaufer à Woodstock, en Ontario, en juin 2017

Des défaillances systémiques ont permis à une infirmière ontarienne de tuer huit patients

WOODSTOCK, Ont. - Une commission chargée d’examiner le cas de l’infirmière qui a reconnu avoir tué huit patients en Ontario conclut que des défaillances systémiques dans les soins de longue durée ont permis à Elizabeth Wettlaufer de commettre ses crimes sans éveiller le moindre soupçon.

Dans un rapport publié mercredi, la commission d’enquête, présidée par la juge Eileen Gillese, conclut que ces défaillances systémiques résultent en partie d’un manque de vigilance quant au risque que des membres du personnel puissent délibérément s’en prendre à des patients dans les centres d’hébergement et de soins de longue durée.

«Il semble que personne, dans le système de soins de longue durée, n’ait envisagé même la possibilité qu’un prestataire de soins de santé puisse faire du mal à des personnes de son propre chef et, par conséquent, personne ne s’en est inquiété ou n’a pris de mesures pour le prévenir», a déclaré la commissaire Gillese, mercredi matin, en déposant le rapport en quatre volumes.

Elizabeth Wettlaufer purge une peine de prison à vie après avoir plaidé coupable en 2017 des meurtres de huit patients, par surdose d’insuline, et de tentative de meurtre de quatre autres. Après deux ans de travaux, la commission formule 91 recommandations visant à prévenir de tels crimes, notamment la sensibilisation du public sur la possibilité que des membres du personnel puissent s’en prendre à des patients.

On recommande également que les décès de patients dans les établissements de soins de longue durée fassent plus souvent l’objet d’enquêtes formelles du coroner en chef ou du service de médecine légale de l’Ontario. Le formulaire rempli par les établissements après le décès d’un patient devrait aussi être repensé pour contenir plus d’informations et être soumis par voie électronique aux autorités, afin que des tendances inhabituelles puissent être rapidement repérées.

On recommande par ailleurs des mesures pour rendre plus difficile le détournement de médicaments par des employés. La commission demande d’ailleurs au ministère de la Santé de l’Ontario de lancer un programme triennal permettant à chacun des quelque 600 centres de soins de longue durée de recevoir une subvention de 50 000 $ à 200 000 $ afin d’accroître la surveillance des médicaments et d’utiliser la technologie pour améliorer leur suivi.

Vérification d’antécédents

Afin de garantir des effectifs suffisants dans les centres de soins de longue durée, la province devrait par ailleurs mener une étude pour déterminer le nombre d’employés requis pour chaque poste et déposer un rapport le 31 juillet de l’an prochain, recommande la commission. Les établissements devraient également adopter un processus d’embauche impliquant des vérifications approfondies des références et des antécédents lorsqu’un candidat présente des lacunes dans son CV ou qu’il a été licencié d’un emploi précédent, conclut la commission.

Sept des patients tués par Elizabeth Wettlaufer étaient des résidents du centre Caressant Care à Woodstock, en Ontario. L’infirmière a été finalement congédiée de cet établissement en 2014 après de multiples erreurs de médication, mais elle a été plus tard embauchée par le centre de soins Meadow Park à London, en Ontario, où elle a tué une femme de 75 ans. Elle a ensuite injecté de l’insuline à un patient de Paris, en Ontario, et à un autre à domicile; ces deux patients ont toutefois survécu.

La commission soutient que plusieurs de ses recommandations sont peu ou pas coûteuses; quant aux autres, leur coût est proportionnel à la menace posée par un éventuel tueur en série qui sévirait dans le système de soins de santé. «La publication de ce rapport nous oblige, en tant que société, à décider si nous sommes disposés à investir les ressources financières nécessaires pour améliorer non seulement la sécurité des Ontariens âgés, mais également leur qualité de vie», estime la commission.

Le gouvernement devrait faire rapport dans un an sur les mesures qu’il a prises pour donner suite aux recommandations et devrait aussi offrir gratuitement de l’aide aux familles des victimes pendant deux ans.