Stéphane Tremblay, PDG du CIUSSS de l’Estrie-CHUS, a dévoilé mercredi les grandes lignes de son enquête interne qui a suivi le décès dramatique d’une enfant de 7 ans à Granby en avril.

Décès de la fillette de Granby : «Un système complet a failli»

L’enquête interne menée à la suite du décès tragique d’une fillette de 7 ans à Granby, en avril, ne pointe personne ni un service en particulier du CIUSSS de l’Estrie – CHUS.

C’est la précision qu’a formulée, mercredi à Sherbrooke, le Dr Stéphane Tremblay, PDG de l’établissement couvrant les Cantons de l’Est, lors d’une conférence de presse fort suivie.

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Trois grands constats se dégagent, dit-il. 

« L’enquête interne démontre que ce n’est pas une personne ni un service qui peut être montré du doigt, mais bien un système complet qui a failli de plusieurs façons et à plusieurs moments au cours de la vie de la jeune fille. Le filet de protection sociale n’aura pas été suffisamment efficace pour prévenir le décès de cette enfant », a maintenu le Dr Tremblay.

« Il est ressorti de l’analyse de l’événement que tout au long de la vie de cette enfant, le réseau de la santé et des services sociaux lui a offert une panoplie de services ainsi qu’à sa famille. L’ensemble des intervenants et des gestionnaires impliqués auprès d’eux ont démontré leur engagement envers cette famille. »

L’enquête interne démontre qu’une succession d’événements qui n’auraient pas dû se produire ont placé cette enfant dans une situation à haut risque avant son décès, a-t-il ajouté.

L’enquête interne a été déclenchée dans les jours qui ont suivi l’événement. Terminée le 30 juin, elle a été menée par un comité spécial de 19 personnes ayant différentes expertises. Les dossiers cliniques ont été consultés et des intervenants impliqués ont été rencontrés. Plusieurs documents ont été analysés pour s’assurer qu’ils étaient conformes aux pratiques cliniques et au cadre légal des lois qui nous régissent, note M. Tremblay.

D’autres enquêtes

Rappelons que la mort d’une fillette de sept ans connue des services de la DPJ a indigné tout le Québec à la fin avril. Son père et sa conjointe ont été arrêtés et doivent faire face à la justice. Le directeur de la protection de la jeunesse (DPJ) en Estrie, Alain Trudel, a demandé à être relevé de ses fonctions avec salaire le 6 mai, avant d’annoncer son départ à la retraite fin juin.

Concernant le fait que personne du CIUSSS n’est mis en cause dans la tragédie, Stéphane Tremblay répond que d’autres enquêtes sont en cours. L’enquête policière n’est pas terminée non plus. « On va laisser les policiers déterminer s’il y a des gens à blâmer », résume-t-il.

Son organisation a lancé un grand chantier afin de réviser l’ensemble des 1900 dossiers des enfants de la DPJ sur le territoire. Environ 40 pour cent des dossiers ont été examinés. On souhaite éviter que pareille situation se répète. « Quand nous avons constaté que des changements devaient être faits, nous l’avons fait. C’est notre travail », assure-t-il.

« La communauté entière du CIUSSS de l’Estrie – CHUS et moi-même avons tous été ébranlés par ce décès. Je demeure persuadé que l’ensemble des intervenants qui ont agi auprès de cette enfant avaient à cœur son bien-être. Cependant, les interventions en protection de la jeunesse concernent plusieurs acteurs, autant du réseau de la santé que des milieux scolaire et judiciaire, et met en lumière l’importance que nos processus de communication et nos mécanismes de suivi et de contrôle soient exemplaires. »

« Comme PDG, je prends l’engagement formel que toutes les actions devant être mises en place pour répondre aux 14 recommandations seront réalisées dans les meilleurs délais », annonce Stéphane Tremblay.

Des recommandations ont été formulées dans la foulée de l’enquête interne du CIUSSS de l’Estrie – CHUS à la suite du drame du décès de la fillette de 7 ans de Granby.

14 recommandations formulées

 Plusieurs recommandations sont formulées dans la foulée de l’enquête interne du CIUSSS de l’Estrie – CHUS à la suite du drame de la fillette martyre de Granby.

Il est entre autres proposé qu’on ajuste la Loi sur la protection de la jeunesse pour pouvoir intervenir auprès des conjoints qui ne sont ni les parents biologiques ni les parents d’adoption d’un enfant. La clause « beaux-parents » est l’une qui retient l’attention parmi les 14 recommandations.

« La loi ne le permet pas actuellement », intervient Alain St-Pierre, directeur de la jeunesse par intérim en Estrie. 

« C’est difficile de dire si un changement à la loi aurait permis d’éviter le drame. »

Rappelons que la belle-mère de la fillette doit faire face à la justice à la suite du décès de la jeune fille dont l’identité est protégée.

Les 14 recommandations sont regroupées en quatre thèmes, qui font référence à la sécurité et au développement des enfants, à une meilleure prise en charge des enfants par les intervenants des divers services, aux mécanismes de contrôle et de suivi rigoureux et au soutien des ressources humaines.

On recommande de s’assurer que les intervenants en protection de la jeunesse se rendent dans le milieu de vie des enfants le plus souvent possible. M. St-Pierre estime qu’une visite par mois serait le minimum acceptable. En conférence de presse du CIUSSS, mercredi à Sherbrooke, il ne pouvait dire la fréquence actuelle de ces visites des intervenants auprès des jeunes de la DPJ.

Il est recommandé de garantir la planification d’une vie future stable pour les enfants de 0 à 5 ans retirés de leur milieu familial. Le groupe propose du même souffle une meilleure prise en charge des enfants par les intervenants de divers services, d’harmoniser les services en CLSC sur l’ensemble du territoire et de renforcer la communication et la collaboration avec les services spécialisés, comme l’orthophonie, la psychologie et l’ergothérapie.

Meilleure cohésion

Il est proposé aussi d’accentuer le rôle-conseil de certains intervenants en protection de la jeunesse auprès de leurs collègues du réseau de la santé et des services sociaux.

On veut des mécanismes rapides de transfert de dossiers personnalisés entre les intervenants de la protection de la jeunesse et ceux du CLSC, renforcer la coordination entre tous les partenaires pour traiter les cas complexes afin d’éviter les délais et de clarifier l’implication de chacun et s’assurer que chaque partenaire de l’équipe intervention jeunesse comprenne bien ses rôles et responsabilités et les actualise.

Pour les cas qui requièrent l’intervention d’un médecin, autant de famille et les spécialistes, on doit s’assurer que ces derniers soient partie prenante des mécanismes de collaboration et de communication. L’accès, pour les intervenants, à un médecin pour les situations de négligence et de sévices doit être favorisé. Sans compter qu’on doit formaliser les délais de transmission des rapports d’évaluation de la pédopsychiatrie au médecin.

Autre aspect moins nouveau : on veut intensifier les démarches pour attirer et retenir le personnel en protection de l’enfance et de la jeunesse, déclare le Dr Stéphane Tremblay, PDG du CIUSSS de l’Estrie – CHUS.

« Il est difficile d’attirer du personnel. C’est un défi important qui nous reste à relever. Nous recrutons et nous sommes en discussions avec notre partenaire syndical », dit-il.

« Nous prenons ces recommandations au sérieux. Nous avons mis en place un plan qui va au-delà de ces recommandations. »