L’accident de mars 2016 a causé la mort de sept personnes, dont Jean Lapierre, son épouse, ses deux frères, sa soeur, le pilote et le copilote. Les frères et soeurs Lapierre se rendaient aux Îles de la Madeleine pour assister aux funérailles de leur père.

Écrasement aux Îles-de-la-Madeleine: trop haut, trop vite, trop de travail

Un avion difficile à manœuvrer, qui vole trop haut, trop vite. Un pilote débordé qui enchaîne les mauvaises décisions. Le Bureau de la sécurité des transports (BST) du Canada conclut que l’écrasement du 29 mars 2016, qui a entraîné dans la mort sept personnes dont le chroniqueur vedette Jean Lapierre, est dû à la poursuite périlleuse d’une approche non stabilisée vers les Îles-de-la-Madeleine.

Les enquêteurs du BST n’ont pas utilisé l’expression «erreur humaine», mais c’est tout comme. Natacha Van Themsche, directrice des enquêtes aéronautiques, a confié au Soleil en entrevue téléphonique qu’elle voulait éviter de cibler un responsable et marteler plutôt ce message clé: «Que tous les pilotes sachent à quel point c’est important de considérer d’abandonner l’approche» si les conditions de succès de l’atterrissage projeté ne sont pas réunies.

La poursuite d’une approche non stabilisée jusqu’à l’atterrissage est une cause connue et commune d’accident et l’un des principaux enjeux de sécurité aérienne au Canada. 

Dans son rapport de 73 pages publié mercredi, le BST ne fait aucune recommandation nouvelle. 

Voici ce qui s’est passé le 29 mars 2016. En cours de vol, le pilote privé Pascal Gosselin décide de retarder sa descente vers Havre-aux-Maisons pour économiser du carburant et passer moins de temps dans les nuages. 

En approchant de l’aéroport, l’homme se rend compte que l’appareil Mitsubishi MU-2B-60 vole trop haut et trop vite. Il réagit en diminuant la vitesse, laissant le système de pilotage automatique s’occuper de la trajectoire et de la descente. Au moment de sortir le train d’atterrissage et de déployer les volets, il ralentit encore. 

S’apercevant soudain qu’il approche dangereusement de la vitesse de décrochage, le commandant de bord déconnecte le pilote automatique et reprend les commandes. Il redonne la puissance maximale aux moteurs, mais l’avion déjà instable tangue vers la droite. M. Gosselin a le réflexe de redresser les ailes, mais il est trop tard: l’appareil s’écrase pratiquement à l’horizontale dans un champ, à 1,4 mille marin de l’aéroport. Les sept occupants périssent. 

Mme Van Themsche a expliqué que la surcharge de travail dans ces minutes critiques a eu raison du bon jugement du pilote. Son ton sur les enregistrements confirme qu’il était «très réactif» et qu’il effectuait une tâche à la fois au lieu d’avoir une bonne vision d’ensemble. Selon elle, bien d’autres pilotes «auraient pris les mêmes décisions dans les mêmes circonstances». 

Toutefois, la bonne chose à faire aurait été de remonter et repenser l’atterrissage, a exposé la présidente du BST, Kathy Fox. Cela n’a jamais été évoqué dans les conversations enregistrées par un système léger de «boîte noire», Wi-Flight, développé et installé par Pascal Gosselin. 

Cet équipement non obligatoire dans les petits appareils privés et commerciaux a fourni des informations — données d’accélération et du GPS en plus des conversations — «inestimables» pour les enquêteurs, a souligné Mme Fox. Leur utilisation n’est pourtant pas prescrite par Transports Canada.  

La météo, pas en cause

Même s’il pleuvait et ventait sur les Îles-de-la-Madeleine ce 29 mars 2016, le BST a statué que la météo, même si elle n’était pas idéale, permettait de faire le vol au moment de quitter Saint-Hubert. Cela même si d’autres transporteurs commerciaux avaient décidé de ne pas voler. 

Le pilote avait les certifications pour piloter l’avion MU2, de son petit nom, réputé capricieux à basse vitesse et sensible au givre. Pascal Gosselin n’avait toutefois pas vraiment d’expérience dans des conditions difficiles sur ce type d’appareil et peu d’heures de vol dans le mois précédent l’accident. 

L’autre pilote à bord, Fabrice Labourel, était en formation et n’a rien pu faire pour aider. Pire, sa présence a probablement distrait le pilote de ses tâches puisque ce dernier lui a prodigué plusieurs conseils tout au long du vol. 

Il a été confirmé que le poids de l’avion dépassait les normes au décollage. Il y avait près de 200 livres en trop. Toutefois, ce n’était plus un enjeu à l’atterrissage puisque beaucoup de carburant avait été brûlé. Autre manquement : le nombre d’occupants à bord n’avait pas été consigné au départ.  

L’ex-ministre et chroniqueur politique Jean Lapierre, son épouse Nicole Beaulieu, sa sœur Martine, ses frères Marc et Louis, se rendaient aux funérailles de leur père quand l’écrasement a eu lieu. 

Les rapports d’investigation du Bureau du coroner, rendus publics eux aussi mercredi, révèlent qu’ils sont tous décédés des suites de traumatismes crâniens sévères et d’hémorragies et souffraient aussi de plusieurs fractures. Six personnes sont décédées sur les lieux. Seul Marc Lapierre était conscient à l’arrivée des secours. Le polytraumatisé a été transporté à l’hôpital de l’Archipel, mais les manœuvres de réanimation n’ont pas permis de lui sauver la vie. 

Le coroner Martin Clavet est allé plus loin que le BST, recommandant à Transports Canada d’encourager l’utilisation de systèmes de détection d’angle d’attaque. Ces systèmes permettent au pilote d’avoir une représentation visuelle de l’angle de l’avion par rapport au vent et ont pour objectif de prévenir le décrochage. Toutefois, des avertisseurs de décrochage (voyant lumineux, alarme ou vibration dans le manche) remplissent déjà la même fonction. 

Dans la dernière phrase de son rapport, le Dr Clavet tape toutefois sur le clou que Mme Van Themsche : «Il est essentiel de rappeler que la décision d’effectuer une remise des gaz ne représente pas un signe d’incompétence, mais reflète plutôt un processus décisionnel prudent de la part du pilote.»

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UN DOUTE SUR LA MÉTÉO

La «première mauvaise décision» du pilote Pascal Gosselin a été de décoller de l’aéroport de Saint-Hubert alors que la météo s’annonçait mauvaise aux Îles-de-la-Madeleine, considère Pascal Marcilly, consultant en aviation, ex-pilote de ligne et instructeur de vol. Ce dernier est surpris que le Bureau de la sécurité dans les transports et le Bureau du coroner n’aient pas insisté sur ce point. Car dans le milieu de l’aviation, tout le monde se rappelle que les transporteurs commerciaux, habitués aux soubresauts de la nature aux Îles, avaient décidé de ne pas tenter leur chance le 29 mars 2016. «Si d’autres transporteurs n’ont pas fait le voyage alors que ça leur coûte beaucoup d’argent d’annuler des vols, il y avait des raisons majeures», fait-il remarquer. Ajoutez à cela un avion «très délicat à piloter» et ce que M. Marcilly appelle «le syndrome du retour à la maison» — qui pousse des équipages et des clients à atterrir peu importe les conditions — et les ingrédients étaient réunis pour un accident. Selon lui, des équipements supplémentaires n’auraient pas fait la différence dans ce cas.

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LE MAIRE DES ÎLES SURPRIS QUE LA MÉTÉO N'AIT PAS ÉTÉ CONSIDÉRÉE

Jonathan Lapierre, maire des Îles-de-la-Madeleine

MATANE — Le maire des Îles-de-la-Madeleine est étonné que les conditions météorologiques, qui étaient exécrables le jour où l’avion s’est abîmé dans l’archipel en mars 2016, n’aient pas été considérées dans l’enquête du Bureau de la sécurité des transports (BST) du Canada. «On s’aperçoit que la météo a eu un rôle plus secondaire», note Jonathan Lapierre à la lecture du rapport d’enquête déposé mercredi.

Pourtant, dans un autre rapport, soit celui découlant de l’investigation du coroner, le Dr Martin Clavet mentionne que «le 29 mars 2016, les conditions météorologiques prévues à l’arrivée […] sont défavorables avec des vents de 30 nœuds avec rafales à 40 nœuds, une visibilité de 1,5 mille terrestre dans une pluie légère et de la neige, et un plafond nuageux [...]».

Outre cet aspect qui l’a surpris, M. Lapierre n’exprime aucun étonnement par rapport aux conclusions de l’enquête. «On savait bien qu’il ne pourrait pas sortir d’éléments bien percutants de cette enquête, fait-il valoir. On savait que ça ne pouvait pas être une perte de carburant. Peu de temps après l’accident, on se souviendra que le BST avait émis un certain nombre d’hypothèses. On parlait de l’altitude et de la vitesse. Ces éléments sont encore là. De ce que je comprends, c’est une multitude de facteurs qui ont mené à l’accident.»

Près de deux ans après la tragédie, le dévoilement du rapport d’enquête du BST ouvre une plaie dont la douleur est encore très vive dans la communauté madelinienne. «Ça nous fait revivre une période sombre de notre histoire, rappelle le maire Lapierre. J’ai une pensée toute particulière pour la mère et la sœur de Jean qui ont perdu plusieurs membres de leur famille et qui revivent ça. Aux familles des pilotes également.»  Johanne Fournier

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LE FIL DES ÉVÉNEMENTS

9h31 Départ de l’avion Mitsubishi MU-2B-60 de l’aéroport de Saint-Hubert. Il y a sept occupants à bord: cinq membres de la famille Lapierre, le pilote et un passager-pilote. Le vol doit durer environ deux heures. 

12h18 Lente descente amorcée vers l’aéroport de Havre-aux-Maisons après deux changements du plan d’approche. 

12h24 Le pilote constate que la vitesse est élevée et diminue la puissance, mais laisse le système de pilotage automatique contrôler la trajectoire et la descente. 

12h27 L’avion franchit un point de référence GPS à une altitude et une vitesse trop élevées. 

12h29 Le train d’atterrissage est sorti, les volets sont déployés. La vitesse est encore réduite. 

12h30 Le pilote reprend les commandes. L’appareil vole à peine plus vite que la vitesse de décrochage. Le pilote redonne la puissance maximale aux moteurs. L’appareil tangue vers la droite et perd rapidement de l’altitude. Le pilote redresse les ailes, mais l’avion percute le sol à 1,4 mile marin de l’aéroport. Six occupants meurent sur le coup, un est toujours conscient. 

16h28 Le décès de la septième victime, Marc Lapierre, est constaté à l’Hôpital de l’Archipel après plusieurs manœuvres de réanimation infructueuses.