L’enquête portait sur trois éclosions survenues dans des CHSLD de la région, dont le CHSLD Laflèche, à Shawinigan, où 44 des 138 résidents hébergés ce printemps sont décédés après avoir contracté la COVID-19.
L’enquête portait sur trois éclosions survenues dans des CHSLD de la région, dont le CHSLD Laflèche, à Shawinigan, où 44 des 138 résidents hébergés ce printemps sont décédés après avoir contracté la COVID-19.

Enquête sur les éclosions de COVID-19 dans les CHSLD: plusieurs lacunes constatées

Matthieu Max-Gessler
Matthieu Max-Gessler
Le Nouvelliste
Paule Vermot-Desroches
Paule Vermot-Desroches
Le Nouvelliste
Trois-Rivières — Problèmes de communication, mobilité du personnel et formation insuffisante sur la prévention et le contrôle des infections: voici ce qui ressort de l’enquête menée par le CIUSSS de la Mauricie et du Centre-du-Québec sur les éclosions survenues dans trois CHSLD de la région et rendue publique vendredi.

Les auteurs du rapport d’enquête notent entre autres que le processus décisionnel et la reddition de comptes des comités de coordination de la pandémie n’étaient pas assez clairs, ce qui a eu pour conséquence que la haute direction et les autres instances du CIUSSS «n’avaient pas toutes les informations provenant de ces comités». Le rapport parle même d’un «bris de communication dans la ligne hiérarchique de la mission CHSLD».

Le rapport fait également état d’un délai de 14 jours entre le début de l’éclosion et l’envoi d’une équipe d’intervention pour aider au contrôle de cette éclosion au CHSLD Laflèche, à Shawinigan. «Des délais, estimés à environ 14 jours, sont constatés avant une prise de conscience ‘’organisationnelle’’ de l’ampleur de la problématique au Centre multiservices de santé et de services sociaux Laflèche et la mise en place de mesures de renforcement pour en contrôler l’éclosion», écrivent les auteurs du rapport.

On relève également que la mobilité du personnel entre les établissements du CIUSSS s’est poursuivie malgré une directive demandant qu’elle cesse, ce qui avait été dénoncé à l’époque par des employés et des syndicats. Selon le rapport, la mobilité du personnel et ce délai de 14 jours ont fait en sorte qu’il n’a pas été possible d’éviter une éclosion dans ce CHSLD, ni d’en limiter les conséquences. Parmi les lacunes observées, on estime également que les risques de transmission par personnes asymptomatiques et la rapidité de la transmission de la COVID-19 ont été sous-estimés au début de la pandémie, ce qui s’explique par un manque de connaissances sur la nouvelle souche du coronavirus.

Rappelons que 44 des 138 résidents hébergés au CHSLD Laflèche au moment de l’éclosion ont succombé après avoir contracté la COVID-19. Au CHSLD Monseigneur-Paquin, à Saint-Tite, 13 des 34 résidents ont perdu la vie, ainsi que 53 des 176 résidents au CHSLD du centre Cloutier-Du Rivage, à Trois-Rivières.

Recommandations

Les auteurs du rapport font plusieurs recommandations au CIUSSS, notamment la stabilisation des équipes de travail en CHSLD, pour éviter la mobilité du personnel. On recommande également de former davantage le personnel en matière de contrôle et prévention des infections, de réévaluer les ratios de personnel et de gestionnaires dans ces établissements, de réaménager les lieux pour limiter les risques de transmission des infections et de prévoir une réserve d’équipements de protection individuelle pouvant durer plusieurs mois.

Dans un communiqué, le PDG du CIUSSS, Carol Fillion, assure que «bien que le rapport de l’enquête interne soit rendu public aujourd’hui, la préparation à la deuxième vague s’est amorcée en parallèle et s’est effectuée de façon continue tout au long de la période estivale». Le CIUSSS indique d’ailleurs avoir mis en place plusieurs mesures correspondant à celles recommandées dans le rapport, ou s’apprêter à le faire.

«Ça a pris des morts pour admettre qu’il y avait un problème»

Pour le président du Syndicat du personnel para technique, des services auxiliaires et des métiers du CIUSSS Mauricie et Centre-du-Québec, Pascal Bastarache, il est déplorable d’avoir attendu qu’il y ait des morts pour constater des lacunes qui étaient décriées depuis plusieurs années par les syndicats. «J’ai lu chaque ligne du rapport, et je suis envahi d’un sentiment de tristesse et de grande frustration. Le rapport prouve que l’hypercentralisation a mené à une communication déficiente. Quand on voit qu’il y a eu des délais de deux semaines entre une directive de la haute direction et son application sur le terrain, on a un méchant problème», considère M. Bastarache.

Il note que le rapport souligne la pénurie de personnel depuis plusieurs années, une situation qui a selon lui été créée par les politiques internes de la direction. «L’employeur a grandement contribué à la pénurie de personnel, en imposant le temps supplémentaire obligatoire, en ne respectant pas nos conditions de travail. Ça fait des années qu’on se bat contre la mobilité du personnel. Ça a pris des morts pour admettre qu’il y avait un problème. C’est aberrant, malheureux, et je suis triste pour les familles et pour les patients qui ont eu à vivre ça», ajoute-t-il.

Pascal Bastarache indique par ailleurs que la confiance du public envers le CIUSSS risque d’être minée par ce rapport, qui démontre que la haute direction n’aurait pas dit la vérité à la population sur la mobilité du personnel. Il est aussi d’avis que les différentes mesures proposées dans le rapport pourraient contribuer à améliorer les choses, mais demeure sceptique sur leur réelle application. «C’est une organisation qui est extrêmement dépendante des décisions politiques», souligne M. Bastarache.