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Les audiences publiques pour faire la lumière sur l’éclosion de COVID-19 au CHSLD Laflèche le printemps dernier se sont déroulées de lundi à jeudi au palais de justice de Shawinigan.
Les audiences publiques pour faire la lumière sur l’éclosion de COVID-19 au CHSLD Laflèche le printemps dernier se sont déroulées de lundi à jeudi au palais de justice de Shawinigan.

Audiences publiques sur l’éclosion de COVID-19 au CHSLD Laflèche: constats troublants, cris du cœur et émotions

Mathieu Lamothe
Mathieu Lamothe
Le Nouvelliste
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Des audiences publiques s’inscrivant dans l’enquête du Bureau du coroner sur les décès de personnes âgées ou vulnérables dans des milieux d’hébergement au cours des premiers mois de la pandémie de COVID-19 se sont déroulées au cours de la dernière semaine au palais de justice de Shawinigan. Pendant quatre jours, la coroner Géhane Kamel a entendu des témoignages visant à faire la lumière sur la grave éclosion qui a coûté la vie à 44 résidents du CHSLD Laflèche le printemps dernier. Pour les fins de l’enquête, la mort de Maria Lermytte, survenue le 6 avril 2020, a été ciblée par la coroner. La crise qui a frappé le centre d’hébergement du secteur Grand-Mère était la quatrième à être abordée spécifiquement. D’autres audiences publiques se tiendront à Laval et Montréal en juin et en septembre tandis que celles au cours desquelles il sera question du volet national de la gestion de la pandémie dans les CHSLD auront lieu à Québec en novembre prochain. La coroner Kamel prévoit déposer son rapport au début de l’année 2022.

Une vingtaine de personnes ayant été impliquées ou directement touchées par l’éclosion de COVID-19 au CHSLD Laflèche le printemps dernier ont défilé devant la coroner Géhane Kamel pour raconter comment elles avaient vécu ou subi cette crise.

Sofie Réunis, la fille de la résidente dont le décès a servi de trame de fond aux témoignages, a notamment profité du statut de personne intéressée que lui avait été conféré par la coroner pour tenter d’obtenir des réponses aux questions qui la hantent depuis plus d’un an.

Au lendemain de la dernière journée des audiences, elle a confié que l’exercice avait été difficile pour elle et qu’elle était déçue, voire choquée, de ne pas en avoir appris davantage sur les circonstances entourant la mort de sa mère. Néanmoins, elle n’a pas l’intention de lâcher le morceau. Selon elle, il est primordial que nos dirigeants prennent acte de ce qui s’est passé et posent des gestes concrets afin que les CHSLD deviennent des milieux de vie dignes de ce nom. Elle espère également que les personnes qui y travaillent puissent, un jour, bénéficier de meilleures conditions. Elle a d’ailleurs tenu à dire qu’elle n’entretenait aucune rancoeur envers les gens qui ont vécu la crise de l’intérieur. Selon elle, ils ont fait ce qu’ils pouvaient avec les moyens à leur disposition.

«Il n’y aura jamais de cadeau assez gros pour eux», a-t-elle lancé.

­La fille de Maria Lermytte, Sofie Réunis.

Mme Réunis a aussi souligné l’humanité et la compassion dont a fait preuve Me Kamel à son endroit ainsi qu’à l’égard des autres témoins qu’elle a entendus.

«Si je l’avais connue dans un autre contexte, je crois qu’elle aurait pu devenir une amie», a-t-elle répondu spontanément quand Le Nouvelliste lui a demandé quelle était son appréciation personnelle de la coroner.

Un amplificateur de problèmes

Plusieurs intervenants, dont certains de première ligne, appelés à la barre ont fait état de problématiques qui étaient présentes au CHSLD Laflèche, et dans les autres centres d’hébergement tombant sous l’égide du CIUSSS Mauricie et Centre-du-Québec, depuis trop longtemps. Pour la plupart d’entre eux, l’éclosion qui a causé la mort d’une quarantaine de résidents du milieu de vie du secteur Grand-Mère et infecté près de 80 % d’entre eux ainsi que 84 membres de son personnel a considérablement aggravé la situation. Le manque criant de main-d’oeuvre, notamment de préposés aux bénéficiaires, qui entraîne une surcharge de travail et mine considérablement le moral des troupes, constitue l’un des constats qui ont été récurrents. Autant les membres de la haute direction du CIUSSS que les médecins ou les travailleurs interrogés ont déploré cette réalité. Le président et directeur général du CIUSSS, Carol Fillion, a estimé à 250 le nombre de préposés aux bénéficiaires supplémentaires – en plus des 350 embauchés récemment – qui devraient œuvrer dans les CHSLD de la région afin de ne pas avoir recours aussi fréquemment au temps supplémentaire obligatoire et pour permettre aux travailleurs de bénéficier de leurs congés et vacances comme ils le devraient.

M. Fillion a aussi confirmé qu’il avait bien malgré lui dû permettre que des employés potentiellement porteurs asymptomatiques du coronavirus ou présentant des symptômes, mais toujours en attente du résultat de leur test de dépistage, soient tout de même contraints à travailler en raison du manque de personnel.

La détresse psychologique dont souffraient de nombreux travailleurs de première ligne depuis déjà un bon moment a également augmenté de façon exponentielle pendant la crise à la lumière de plusieurs témoignages.

Combat difficile contre un virus inconnu

La quasi-totalité des témoins ont reconnu que personne ne pouvait prévoir au mois de mars 2020 que la crise sanitaire allait prendre une telle ampleur et qu’elle aurait des impacts aussi graves dans les CHSLD. Certains d’entre eux ont d’ailleurs reconnu que des mesures mises en place afin de limiter la propagation du virus après la confirmation des premiers cas de COVID-19 à l’intérieur des murs du CHSLD Laflèche ont plutôt eu l’effet inverse. Une infirmière clinicienne a notamment mentionné qu’elle croyait que la création des zones chaudes, tièdes ou froides n’a pas eu les effets escomptés. Selon elle, les déménagements ont plutôt favorisé la propagation du virus, car des résidents asymptomatiques déplacés en zones froides pour faire de la place dans les zones désignées chaudes ont développé des symptômes par la suite.

Le chef des services médicaux de l’établissement, le Dr Jean-François Turmel, est même allé jusqu’à dire que les dés étaient joués dès le début du mois d’avril 2020. Pour appuyer cette affirmation, il a entre autres ciblé les longs délais afin d’obtenir les résultats des tests de dépistage au début de la pandémie, les conditions médicales – notamment les problèmes cognitifs de certains – des résidents ainsi que l’admission de nouveaux bénéficiaires après la confirmation des premiers cas. Relativement à ce dernier point, il a déploré l’inaction de la direction du CIUSSS à la fin du mois de mars, et ce, malgré les demandes des intervenants de première ligne pour que cessent les nouvelles admissions. Selon lui, cette situation constitue un bon exemple que les «gros paquebots» comme les CIUSSS et les CISSS ne sont pas en mesure de prendre des décisions rapidement lorsqu’il y a urgence d’agir.

Gestion de la crise

Conscients que les informations sur le virus que les autorités de santé publique avaient entre les mains au début de la pandémie n’étaient pas les mêmes qu’aujourd’hui, des travailleurs ont tout de même souligné qu’il a été difficile par moments d’obtenir les équipements qu’ils considéraient comme nécessaires afin d’assurer leur protection. Le président directeur général du CIUSSS a cependant assuré lors de son témoignage que son organisation n’avait jamais été en rupture de stock.

La vice-présidente du Syndicat des professionnelles en soins de la Mauricie et du Centre-du-Québec (FIQ), Chantal Boucher, a signalé qu’elle avait reçu de nombreuses plaintes de ses membres concernant des lacunes observées, notamment relativement à l’entretien et la désinfection des lieux, l’aménagement de vestiaires adaptés à la situation et au manque d’uniformes. Par contre, elle a reconnu que l’arrivée des équipes de gestion de crise à la mi-avril a eu comme effet de régler un grand nombre de ces problématiques.

En ce qui a trait aux soins qui ont été prodigués aux résidents pendant la crise, toutes les personnes interrogées sur le sujet ont assuré qu’à leur connaissance, les bénéficiaires avaient eu droit aux soins de base requis par leur condition. Ils ont par contre reconnu que des décisions ont dû être prises, relativement à la fréquence des bains par exemple, en raison de la gravité de la situation.

Des souvenirs encore douloureux

Pour certains témoins, leur présence devant la coroner a ravivé des souvenirs encore douloureux. Des trémolos dans la voix ont été entendus sur une base quasi quotidienne pendant les quatre jours. Le président directeur général du CIUSSS a entre autres laissé transparaître une vive émotion lorsqu’il a avoué qu’il avait failli perdre le contrôle de la situation pendant une dizaine de jours.

La coroner Géhane Kamel.

Une coroner humaine

Tout au long des audiences, la coroner Géhane Kamel a fait tout ce qu’il fallait pour mettre les témoins à l’aise et alléger l’atmosphère, notamment en y allant de quelques blagues ou en faisant part candidement de son aversion pour la technologie. Elle a aussi fréquemment souligné le dévouement et les qualités humaines des personnes qui se retrouvaient devant elle.

Bien au fait que les communications ont été difficiles pendant la crise entre la direction du CHSLD Laflèche et les proches des 44 résidents décédés, dont certains qui attendent toujours un premier appel, elle a fortement recommandé aux dirigeants du CIUSSS Mauricie et Centre-du-Québec de les contacter, ou recontacter le cas échéant, un à un afin de leur offrir leurs condoléances.

«Il me semble que ça bouclerait bien la boucle», a-t-elle dit.